Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Программы страхования (ОМС, ДМС), Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Каждый год Правительство утверждает территориальную программу бесплатной стоматологической помощи. Поэтому прежде, чем обращаться к стоматологам частных клиник, желательно ознакомиться с тем обслуживанием, которое можно получить безвозмездно.
Сколько стоит поставить пломбу в государственной поликлинике
Прейскурант платных медицинских услуг СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №4
|
Наименование медицинской услуги |
Стоимость услуги (руб.) |
|---|---|
|
Пломбирование одного корневого канала пастой. |
500,00 |
|
Восстановление зуба пломбой |
|
|
Трепанация зуба, искусственной коронки. |
550,00 |
Список бесплатных анализов по ОМС в 2021 году
Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.
В список доступных по полису процедур входят:
- необходимая помощь при болезнях, входящих в установленный перечень;
- диагностические мероприятия для определения болезней, входящих в список;
- выявление патологий, сопутствующих основной болезни;
- манипуляции направленные на предотвращение сбоев в работе организма.
Согласно законодательству (ст. 35 Закона №326) в рамках действия полиса ОМС медицинскими учреждениями бесплатно проводятся диагностика, лечение и профилактические мероприятия для целого ряда заболеваний. Под действие полиса попадают:
- болезни органов слуха;
- патологии эндокринной системы;
- заболевания нервной системы;
- нарушения в работе мочеполовой системы;
- патологии дыхательных органов;
- расстройства системы ЖКТ;
- патологии развития;
- нарушения обмена веществ;
- злокачественные новообразования;
- болезни глаз;
- сбои в работе системы кровообращения;
- доброкачественные опухоли;
- травмы;
- отравления;
- ожоги;
- нарушения опорно-двигательных функций;
- кожные заболевания;
- вирусные инфекции (за исключением туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем);
- беременность, роды и аборты.
В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС
Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.
Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.
То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.
Как можно лечиться бесплатно по ОМС
Каждый пациент должен значить, что имея полис на руках, он может получить бесплатную помощь в любом уголке страны (стоматологии и отделения челюстно-лицевой хирургии). Это касается случаев плановых и экстренных обращений.
При плановых посещениях стоматолога человеку нужно заранее записаться на прием, уточнить ставят ли в данном учреждении световые пломбы по ОМС и другие вопросы. В случае экстренного обращения больному проводят осмотр в течение нескольких часов.
Пациент может бесплатно обратиться за неотложной помощью в государственную поликлинику даже в случае, если у него на руках нет медицинского полиса. В таком случае врач направляет запрос в страховую компанию, где заключен договор. Если ответ положительный, то больному проводят все необходимые манипуляции. На практически такое проводится редко, так как больница не хочет терять свои деньги в случае несанкционированного проведения процедуры (когда у пациента нет полиса).
Основания для отказа в предоставлении льготы на протезирование зубов
В принятии заявления может быть отказано в следующих ситуациях:
- Заявление оформлено неправильно. Например, отсутствуют какие-то сведения или они указаны с ошибками.
- Документ, подтверждающий личность, не был предоставлен. Стоит помнить, что водительское удостоверение к данной категории не относится.
- В представленных документах имеются противоречия или ошибки. Например, в пенсионном свидетельстве фамилия написана иначе, чем в паспорте. Сначала нужно устранить неточность.
- Предоставленные документы невозможно прочесть. Например, текст в паспорте стерся или был закрашен.
- Предоставлены не все требуемые документы.
Рекомендуемые штатные нормативы стоматологического отделения (кабинета, лаборатории)
| № п/п | Наименование должности | Количество должностей |
|---|---|---|
| 1 | Заведующий стоматологическим отделением-врач-специалист | 1 на 8 должностей врачей-стоматологов всех специальностей |
| 2 | Заведующий ортопедическим отделением, заведующий ортодонтическим отделением-врач- специалист | 1 при наличии не менее 4-х должностей врачей-стоматологов-ортопедов и (или) врачей-ортодонтов |
| 3 | Заведующий стоматологическим кабинетом (разных профилей) — врач-специалист | 0, 5 на кабинет при наличии не менее 2-х должностей врачей стоматологического профиля |
| 4 | Заведующий производством учреждений (отделов, отделений, лабораторий) зубопротезирования | 1 (для лабораторий, в штате которых предусмотрено не менее 10 должностей зубных техников) |
| 5 | Старшая медицинская сестра | 1 на 1 должность заведующего отделением, 0, 5 на кабинет при наличии не менее 2-х должностей врачей стоматологического профиля |
| 6 | Старший зубной техник | 1 вместо должности зубного техника (для поликлиник, в которых предусмотрено не менее 15 должностей зубных техников, а также на каждые 10 должностей зубных техников, свыше 15 должностей зубных техников) |
| 7 | Врач-стоматолог (врач-стоматолог- терапевт, зубной врач) | 5 на 10 000 человек взрослого населения |
| 8 | Врач-стоматолог-хирург | 1, 5 на 10 000 человек взрослого населения |
| 9 | Врач-стоматолог-ортопед | 1, 5 на 10 000 человек взрослого городского населения;
0, 7 на 10 000 человек взрослого сельского населения; 0, 8 на 10 000 человек взрослого населения других населенных пунктов |
| 10 | Врач-ортодонт | 1 на 10 000 человек взрослого городского населения;
0, 5 на 10 000 человек взрослого населения других населенных пунктов |
| 11 | Врач-анестезиолог-реаниматолог | 0, 25 на 10 000 человек взрослого городского населения;
0, 12 на 10 000 человек взрослого населения других населенных пунктов |
| 12 | Врач-рентгенолог | 1 на 15 000 рентгеновских снимков в год |
| 13 | Медицинская сестра | 1 на 1 должность врача стоматолога-хирурга 1 на 2 должности других врачей стоматологического профиля |
| 14 | Гигиенист стоматологический | 1 на 6 должностей врача стоматологического профиля в отделении, 0, 5 на кабинет при наличии не менее 2-х должностей врачей стоматологического профиля |
| 15 | Медицинская сестра-анестезист | 1, 5 на 1 должность врача-анестезиолога- реаниматолога |
| 16 | Зубной техник | 2, 5 на 1 должность врача-стоматолога- ортопеда;
2 на должность врача-ортодонта |
| 17 | Рентгенолаборант | 1 в смену |
| 18 | Медицинская сестра по физиотерапии | 1 на 15 000 условных процедурных единиц в год |
| 19 | Медицинский статистик | 1 на 20 должностей врача стоматологического профиля |
| 20 | Медицинский регистратор | 1 на 6 должностей врача-специалиста |
| 21 | Сестра-хозяйка | 1 на отделение |
| 22 | Санитарка | 1 на:
1 должность врача-стоматолога хирурга; 2 должности врача-стоматолога других специальностей; 2 должности врача-стоматолога-ортопеда и врача ортодонта; 2 должности медицинских сестер отделения физиотерапии; регистратуру; 20 должностей зубных техников |
Рекомендуемые штатные нормативы стоматологического кабинета в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования и дополнительного профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях
| № п/п | Наименование должности | Количество должностей |
|---|---|---|
| 1 | Заведующий-врач-специалист | 0, 5 на кабинет при наличии не менее 2 должностей врачей стоматологического профиля |
| 2 | Врач-стоматолог (врач- стоматолог-терапевт) | 1 на 2000 человек взрослого населения, но не менее 1 должности на кабинет (не более 2-х должностей на 1 кресло при двухсменной работе) |
| 3 | Зубной врач | Вводится по ведомости замены по нормативам врача-стоматолога |
| 4 | Медицинская сестра | 1 на 1 должность врача стоматологического профиля |
| 5 | Гигиенист стоматологический | 1 на кабинет (при наличии рабочего места) |
| 6 | Санитарка | 1 на 2 должности врачей стоматологического профиля, но не менее 1 должности на кабинет |
Направление на госпитализацию оформляет лечащий врач.
Частью 4 статьи 323-ФЗ предусмотрено, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Уточнить информацию о видах оказываемой медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий пациент может у лечащего врача или непосредственно в медицинской организации.
В случае отказа в направлении на госпитализацию в выбранную пациентом медицинскую организацию, пациент может обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован по ОМС.
Кроме того, целесообразно оформить письменное обращение с просьбой направить на госпитализацию в выбранную медицинскую организацию в соответствии с положениями российского законодательства
—>
Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:
-
приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
-
проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
-
проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;
-
специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.
Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
Базовая программа ОМС по пломбированию зубов
Закон об обязательном медицинском страховании подразумевает, что каждый гражданин имеет право на ряд медицинских услуг, стоимость которых погашает полис. Получить его можно очень просто: нужно обратиться в страховую компанию с паспортом, а затем выбрать медицинское учреждение и прикрепить к нему.
Есть несколько видов полисов. Обязательный включает в себя ряд медицинских услуг, которые можно получить в любом уголке страны, необязательные услуги отличаются зависимо от территориального региона. Пломба по ОМС ставится человека абсолютно бесплатно.
К необязательным услугам по полису ОМС относятся и стоматология. Поставить пломбу можно не только в государственной поликлинике, но и в частной (при условии, что она является участником ОМС).
Базовая программа включает в себя оказание пациенту неотложной стоматологической помощи, лечение кариозного поражения полости рта, снятие зубного камня, лечение острого воспалительного процесса (пульпит, периодонтит и т.д.), вправление челюсти, извлечение инородных тел из зубной полости.
Какую помощь можно получить по полису ОМС:
- Бесплатный профилактический осмотр на реже 1 раза в год.
- Диспансеризация с 21 года раз в три года.
- Прием у участкового врача в поликлинике.
- Вызвать врача на дом во время болезни.
- Получить скорую помощь, неотложную помощь.
- Первую помощь в травмпункте.
- Обследования: ЭКГ, УЗИ щитовидной и молочной желез, органов малого таза, маммография, флюорография, рентген, МРТ (если эта услуга включена в перечень вашей страховой компании) и КТ, биопсия.
- Гинекологические услуги, в том числе ведение беременности, роды, аборт, пластика при опущении влагалища, удаление миом с сохранением матки, гистерэктомия, лапароскопия, операции на маточных придатках, пластика половых органов третьей категории.
- Проведение ЭКО: криоконсервация эмбрионов, стимуляция суперовуляции на бесплатной основе не более 2 раз в год, перенос замороженных эмбрионов не больше 4 раз в год.
Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?
Далеко не все пациенты утруждают себя изучением программы ОМС, справедливо полагая, что о всех причитающихся по страховке процедурах им расскажут в клиниках. На практике врачи нередко хитрят, заставляя платить даже за то, что обязаны предоставить бесплатно.
Иногда отказ в бесплатном оказании медицинской услуги мотивируют тем, что она не входит в утверждённые Минздравом стандарты по лечению того или иного заболевания. Но даже если для постановки диагноза и лечения требуется что-то, на что нет тарифа, оказание помощи при острых и неотложных состояниях в любом случае предусмотрено программой госгарантий. Если же вам говорят такое во время планового лечения, не спешите в кассу — откройте программу ОМС и изучите, входит ли в неё предписанная процедура.