Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС: как получить и правильно использовать негосударственную медицинскую страховку». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
От чего зависит стоимость полиса
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
На что обратить внимание при выборе полиса ДМС
Ислам Шахабов, главный врач медицинского центра «Коопвнешторг»:
— Если работодатель не оформляет ДМС и вы выбираете полис самостоятельно, то нужно обратить внимание на услуги, которые в него включены. Вот что стоит проверить, чтобы страховка была удобной и выгодной.
- Возможность записываться к врачам напрямую через клинику, а не по звонку в страховую компанию. Прямая запись через клинику дает больше возможностей клиенту. Дело в том, что страховщик может долго согласовывать запрос: раздумывать, покрывает ли страховка вашу ситуацию, подбирать специалиста, давать направление. Скорее всего, страховая выберет самый недорогой вариант из доступных вам по страховке, например в самой недорогой клинике и в отдаленном районе. Запись на прием через медицинский пульт страховой компании характерна для бюджетных программ ДМС — это один из способов уменьшения убыточности для страховой.
- Включена ли медпомощь со стоматологией — в этом случае, если вам придется лечить кариес, ДМС это покроет.
- Возможность вызова врача на дом.
- Госпитализация с вызовом коммерческой скорой помощи. Если коммерческая скорая помощь госпитализирует пациента, то его могут разместить с большим комфортом, нежели по ОМС: в одно- или двухместной палате. Обычно в полис включена возможность однократной госпитализации за год.
- Убедиться, что страховая работает с физлицами. Например, ВСК страхуют по ДМС только сотрудников в рамках корпоративного договора.
- Обратить внимание в договоре страхования на перечень услуг, которые попадают в список исключений, — это услуги, которые страховка не покрывает.
Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:
- Период действия страхового соглашения не меньше года.
- Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
- При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.
При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.
Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.
Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:
- Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
- Со следующего периода до завершения действия соглашения.
Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.
Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы
1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.
2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.
3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.
4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.
Что в страховку не включают?
Решив сделать полис ДМС, помните о том, что он включает не все услуги. Их перечень обозначен в договоре. Если услуга не указана в соглашении, получить ее по полису не удастся. Придется самостоятельно вносить плату.
Страховщики внимательно относятся к соблюдению всех условий договора. Если клиент нарушит его положения, лечение предстоит оплачивать самостоятельно. Например, пропускать без предупреждения назначенный визит к врачу нельзя. В случае нарушения того или иного условия компания потребует возместить убытки.
Страховщик не оплачивает лечение, не назначенное врачом. Так, провести сложные диагностические исследования по собственному желанию не получится. Заниматься самолечением также нельзя. Если выяснится, что человек посещает гомеопатов, покупает препараты по совету знакомых, компенсировать их стоимость по полису ДМС не удастся.
Медицинская помощь доступна только гражданину, на которого оформлена страховка. Другие лица не могут воспользоваться чужой страховкой. Они будут обязаны оплатить лечение по стандартной стоимости.
Что может входить в пакет ДМС
На любом тарифе можно собрать подходящий пакет услуг — от его наполнения зависит стоимость полиса. Это как конструктор: добавляем вакцинацию, экстренную госпитализацию, телемедицину и сессии с психологом, убираем чекапы и стоматологию.
Какие услуги могут входить в ДМС:
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- телемедицина — онлайн-консультации врачей;
- инструментальная и лабораторная диагностика;
- круглосуточная травматологическая помощь;
- полис путешественника;
- экстренная госпитализация;
- вакцинация;
- услуги психолога;
- стоматология;
- аптечка в офис;
- вызов врача на дом;
- массаж;
- чекап;
- второе медицинское мнение;
- страхование родных;
- лечение онкологии;
- ведение беременности;
- присутствие врача в офисе компании;
- оформление справки в бассейн.
- Зачем бизнесу ДМС:
- повысить лояльность сотрудников;
- получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
- сократить количество больничных и повысить производительность труда;
- продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.
- Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
- Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
- Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
- Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
- При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
- Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
- Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Перечень услуг, покрываемый полисом ДМС
Заключая договор добровольного медстрахования, стороны оговаривают список лечебных и профилактических услуг, на получение которых может рассчитывать обладатель полиса. Конкретный перечень зависит от того, какой именно продукт приобретает страхователь.
Как правило, речь идет об одном из четырех пакетов: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор. Это достаточно широкие понятия, тем более что каждая страховая компания выбирает свой путь формирования предложений для привлечения клиентов. Проще перечислить, какие типы медицинских процедур могут быть зафиксированы в договоре ДМС.
- Амбулаторное лечение
Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС
Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.
В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.
Отказ в заключении договора получают три категории лиц:
- Недееспособные.
- Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
- Пациенты с онкологией.
Чем отличается ДМС от ОМС? ОМС Обязательное медицинское страхование
- Посещение государственных клиник. Запись на приём к специалистам на несколько недель или месяцев вперёд
- Дополнительно оплачиваются дорогостоящие услуги
- Нет компенсации за покупку лекарственных препаратов
ДМС Добровольное медицинское страхование
- Запись на приём как в государственные, так и частные клиники без очередей
- В рамках программы можно пройти обследование по назначению врача (МРТ,КТ)
- Условия добровольного медицинского страхования определяются договором, заключённым между застрахованным и страховщиком. Гражданин самостоятельно оплачивает полис ДМС. При этом он может получить налоговый вычет, в зависимости от потраченной суммы. Его максимальный размер составляет 15 600 ₽ за год.
При работе с пациентами по договору ДМС необходимо уделять особое внимание бюрократическим моментам. Лучше всего своевременно связаться с представителем страховой компании и убедиться в том, что лечение именно этого пациента от именно этого заболевания в вашем лечебном учреждении страховая компания готова оплатить. Нужно помнить, что пациент может как заблуждаться, так и недобросовестно предоставлять информацию о своей страховке. Также следует особо тщательно и внимательно оформлять документацию, обосновывать назначение дополнительных консультаций и дорогостоящих лечебных и диагностических методов. И главное — страховая компания является полноправной стороной договора ДМС и грамотно выстроенное сотрудничество с ней, несомненно, сделает работу врача более спокойной и продуктивной.
Страховой полис ДМС с программой «Личный врач»
Личным врачом по этой программе страхования является специалист общего профиля — это терапевт. Выбрав услугу личного врача клиент ДМС получает возможность получения индивидуальной консультации иногда круглосуточной лично и по телефону, возможность вызова врача на дом. В его обязанности входит, не только консультирование. При несложных заболеваниях врач назначает лечение самостоятельно, но при необходимости направляет клиента профильным специалистам.
В полис комплексного медицинского страхования с личным врачом входят так же следующие услуги:
- обслуживание в поликлинике по направлению личного врача;
- забор анализов;
- инъекции;
- вызов скорой;
- госпитализация.